Администрация Волжского района
муниципального образования «Город Саратов»
Муниципальное дошкольное образовательное учреждение
«Детский сад комбинированного вида № 68»

410031, г. Саратов, ул. Октябрьская, 46-а, тел. 23-18-74, факс (845-2) 23-18-74
E-mail: mdou.mdou68@mail.ru
ОКПО 36244060; ИНН/КПП 6450044009/645001001; ОГРН 1036405000664
	
ФОРМА   ЗАПРОСА
родителя (законного представителя) 
 для  получения консультации  ( в  том числе в дистанционном  режиме) 
специалистов Консультационного центра 
Данные 	Поле для заполнения	
Дата запроса/оформление анкеты		
Фамилия имя отчество родителя (законного представителя)		
Домашний адрес

Номер телефона

Адрес электронной  почты (при наличии)		
Фамилия имя ребенка
		
Дата рождения (число, месяц, год)		
Консультацию какого специалиста Вы хотели бы получить?		
Желаемое время получения консультации?		
Повод обращения (проблема, вопрос)?
		
Заполняя  форму, я даю СОГЛАСИЕ на обработку своих персональных данных и персональных данных своего ребенка	

ПРИМЕЧАНИЕ: Обработка персональных данных включает в себя фиксирование Вашего запроса в журнале регистрации запросов консультационного центра и в журнале учета работы консультационного центра. 
Не подлежат рассмотрению запросы, не содержащие адреса обратной связи (домашний адрес, е-mail или номер телефона).

После получения Вашей анкеты специалисты консультационного центра:
•	подготовят консультацию; 
•	отправят ее по адресу электронной почты, указанному в анкете;
•	отправят анкету удовлетворенности оказанной услугой.